Le dépistage visuel de l'enfant, âge par âge

Dans trois cas sur quatre, un enfant qui voit mal ne se plaint pas. Il n'a jamais vu autrement, et un enfant qui voit bien d'un seul œil court, grimpe et dessine comme les autres. Le dépistage visuel ne sert donc pas à confirmer une plainte : il sert à trouver ce que ni l'enfant ni ses parents ne peuvent remarquer seuls.

Les troubles recherchés sont fréquents. Selon les études, 3 à 9 % des enfants ont un strabisme et jusqu'à un enfant sur cinq présente un défaut optique notable. Chez les nourrissons de 5 à 15 mois, une hypermétropie de 3 dioptries ou plus est retrouvée dans environ 16 % des cas.

La raison d'agir tôt tient au cerveau visuel. Si un œil envoie une image floue ou mal alignée, le cerveau apprend à l'ignorer et la vision de cet œil ne se développe pas : c'est l'amblyopie. Elle se joue pendant une période sensible qui débute entre 4 et 6 mois, culmine vers 18 mois et s'estompe jusqu'à 5 à 7 ans. Repérée dans cette fenêtre, elle se traite dans la grande majorité des cas. Découverte après 6 ans, la perte de vision d'un œil peut devenir définitive. Le calendrier qui suit a été construit autour de cette fenêtre.

Le suivi médical de l'enfant comporte vingt examens entre la naissance et 16 ans, pris en charge intégralement, et chacun comprend un temps consacré aux yeux. Trois donnent lieu à un certificat de santé obligatoire : dans les huit jours qui suivent la naissance, à 9 mois et à 24 mois. Ce sont les jalons du dépistage visuel du tout-petit.

À la maternité, puis à l'examen des huit premiers jours, le médecin observe les paupières, la cornée et les pupilles, vérifie que les pupilles réagissent à la lumière et recherche la lueur pupillaire : éclairée, la pupille renvoie un reflet rouge orangé, identique des deux côtés. Un reflet blanc ou gris, une cornée trouble ou anormalement grande, une paupière qui couvre la pupille imposent un examen ophtalmologique dans les jours qui suivent.

Aux examens de 1 et 2 mois, le médecin interroge les parents sur les facteurs de risque. Certains enfants relèvent d'un examen ophtalmologique complet dès le premier mois de vie : grande prématurité, petit poids de naissance, infection pendant la grossesse, anomalie chromosomique, trouble neurologique, maladie oculaire héréditaire dans la famille. L'objectif est de ne pas laisser passer une cataracte ou un glaucome congénital, dont le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge.

À 4 mois, un nourrisson doit fixer un visage et suivre du regard un objet contrasté déplacé lentement devant lui. Ce sont les deux premiers réflexes visuels que le médecin vérifie, et que vous pouvez observer à la maison. Un bébé qui ne fixe rien après 1 mois, ou qui ne suit pas du regard après 4 mois, doit être examiné.

C'est aussi à 4 mois que les deux yeux doivent rester alignés en permanence. Avant cet âge, une déviation passagère d'un œil est fréquente et le plus souvent sans conséquence. Après 4 mois, toute déviation, même occasionnelle, doit être montrée, et un œil qui reste dévié en permanence n'est normal à aucun âge. Notre article sur le bébé qui louche détaille ce qui relève ou non d'une déviation normale.

L'examen de 9 mois, qui donne lieu au deuxième certificat de santé, est le premier véritable bilan visuel. Le médecin reprend les signes d'alerte et les facteurs de risque, étudie la symétrie des reflets lumineux sur les deux cornées et réalise le test de l'écran, qui consiste à cacher un œil puis l'autre pour détecter un mouvement de refixation. Une protestation nette quand on cache un seul œil suggère que l'œil resté découvert voit moins bien que l'autre.

Entre 12 et 15 mois, un examen ophtalmologique complet est recommandé pour les enfants qui présentent un facteur de risque d'amblyopie : strabisme, amblyopie ou forte correction optique chez un parent, un frère ou une sœur, prématurité, ou tout signe remarqué par les parents. Cet examen comprend une mesure de la réfraction après instillation de gouttes qui mettent au repos la mise au point de l'œil, et un examen du fond d'œil. C'est à cet âge que l'on dépiste les hypermétropies et les astigmatismes importants, avant qu'ils n'entraînent un strabisme ou une amblyopie. Depuis 2023, ce dépistage de l'amblyopie entre 9 et 15 mois peut aussi être réalisé par un orthoptiste, sans ordonnance, qui adresse l'enfant à un ophtalmologue en cas d'anomalie.

L'examen de 24 mois, troisième certificat de santé obligatoire, reprend l'examen externe des yeux et la recherche d'un strabisme ou de mouvements anormaux. Il peut inclure une mesure de la réfraction par un appareil de photodépistage, qui photographie les deux yeux en quelques secondes et estime le défaut optique sans aucune participation de l'enfant. C'est aussi le moment où le médecin rappelle le rendez-vous essentiel qui suit : le bilan visuel entre 3 et 4 ans.

C'est le rendez-vous le plus important du calendrier, et il concerne tous les enfants, y compris ceux qui n'ont aucun facteur de risque. Il est prévu dans la quatrième année de vie, l'âge de la petite section de maternelle, et peut être réalisé par un orthoptiste, un pédiatre, un médecin généraliste ou un infirmier formé. Dans certains départements, il est organisé à l'école par un orthoptiste, sans la présence des parents ; ailleurs, il a lieu en centre de protection maternelle et infantile ou chez le médecin qui suit l'enfant.

Trois tests le composent. D'abord une mesure de l'acuité visuelle de chaque œil séparément, à 3 mètres, avec des symboles adaptés à l'âge : des dessins simples que l'enfant nomme ou apparie sur une planche posée sur ses genoux, ou quatre lettres faciles à reconnaître. Un enfant de 3 ans n'a pas besoin de savoir lire. On attend au moins 5 dixièmes à chaque œil, et pas plus d'une ligne d'écart entre les deux yeux. Ensuite le test de l'écran, qui recherche un strabisme même discret. Enfin une mesure de la réfraction par photodépistage.

Un enfant est adressé à l'ophtalmologue si son acuité est inférieure à 5 dixièmes ou si un œil voit nettement moins bien que l'autre, si le test de l'écran montre une déviation, ou si le photodépistage retrouve une myopie supérieure à 3 dioptries, une hypermétropie supérieure à 2,5 dioptries, un astigmatisme supérieur à 1,5 dioptrie ou une différence de plus de 1 dioptrie entre les deux yeux. Ces seuils sont volontairement larges : un dépistage n'est pas un diagnostic, et un enfant adressé n'aura pas forcément besoin de lunettes. Si votre enfant n'a eu aucun bilan visuel à 4 ans révolus, il n'est pas trop tard, mais il ne faut plus attendre : un orthoptiste peut le réaliser sans ordonnance jusqu'à 5 ans.

Un second bilan visuel est prévu entre 5 et 6 ans, le plus souvent lors de la visite médicale scolaire de grande section, avant l'entrée au cours préparatoire. Son contenu est le même qu'à 3 ans, acuité de loin à 3 mètres, test de l'écran et photodépistage, mais l'acuité attendue est plus élevée : environ 8 dixièmes à 4 ans et 10 dixièmes à 5 ans. Ce bilan arrive au moment où l'apprentissage de la lecture va solliciter la vision plusieurs heures par jour.

Au-delà de 6 ans, la fenêtre de l'amblyopie se referme, mais le dépistage ne s'arrête pas : c'est l'âge où la myopie apparaît et progresse. Les examens de suivi à 8 ou 9 ans, entre 11 et 13 ans puis entre 15 et 16 ans comportent une recherche des troubles de la vue, et une visite infirmière en classe de sixième la complète. Un enfant qui se rapproche du tableau, plisse les yeux ou se plaint de maux de tête en fin de journée doit être vu sans attendre le prochain examen prévu. Notre article sur la fatigue visuelle chez l'enfant décrit ces signes à l'âge scolaire. Un enfant qui porte des lunettes ou qui a été traité pour une amblyopie ou un strabisme est, lui, revu au rythme fixé par son ophtalmologue.

Ce calendrier s'applique aux enfants qui vont bien. Il ne doit jamais faire attendre un enfant chez qui l'on remarque l'un des signes suivants, qui justifient un examen ophtalmologique rapide quel que soit le dernier examen passé :

• un œil qui dévie en permanence, à tout âge, ou qui dévie par moments après 4 mois ;
• un reflet blanc, gris ou jaune dans une pupille, souvent remarqué sur une photo au flash ;
• des yeux qui oscillent de façon rythmée et involontaire, ce que l'on appelle un nystagmus ;
• une paupière tombante qui couvre une partie de la pupille, deux pupilles de taille différente, un œil plus gros ou plus petit que l'autre ;
• une gêne marquée à la lumière avec larmoiement, une cornée trouble ;
• une tête toujours penchée ou tournée du même côté pour regarder ;
• un enfant qui se cogne, se rapproche beaucoup des objets, ferme un œil au soleil ou plisse les yeux ;
• une vision double, un strabisme qui apparaît brutalement ou une baisse de vision rapide, qui relèvent d'un avis urgent.

Vous êtes les premiers observateurs de la vision de votre enfant. Si quelque chose vous paraît inhabituel, dites-le au médecin qui le suit ou prenez directement rendez-vous. Pour savoir comment se déroule l'examen chez un enfant qui ne parle pas encore, consultez notre page sur la consultation d'ophtalmologie pédiatrique à Nantes, notre page ressource sur l'ophtalmologie pédiatrique, et notre article À quel âge faire examiner les yeux de son enfant.