Comment se passe une consultation d'ophtalmologie pédiatrique

Aucune ordonnance n'est nécessaire pour consulter un ophtalmologue pour son enfant. Un courrier du pédiatre, du médecin traitant ou du médecin scolaire reste utile parce qu'il précise ce qui a été observé, mais il n'est pas obligatoire. Pour un enfant de moins de seize ans, l'absence de déclaration de médecin traitant n'entraîne aucune réduction du remboursement.

Trois choses méritent d'être glissées dans le sac : le carnet de santé, où figurent les examens de suivi déjà réalisés et les éventuels facteurs de risque de la naissance ; les lunettes actuelles avec leur ordonnance, même anciennes ou peu portées ; et les comptes rendus précédents, bilan orthoptique, examen ophtalmologique ou imagerie. Une paire de lunettes de soleil pour le retour est une bonne idée, car la pupille restera dilatée plusieurs heures.

Le point le plus important est le temps. La consultation d'un enfant est plus longue que celle d'un adulte, parce qu'elle associe un bilan orthoptique, un délai d'action du collyre, puis l'examen médical. Un rendez-vous le matin, en dehors de la sieste, se passe presque toujours mieux, et il vaut mieux éviter le jour d'une évaluation à l'école. Préparez l'enfant avec des mots simples et exacts : on va regarder ses yeux, lui montrer des images, et mettre des gouttes qui piquent un petit moment. Ne lui promettez pas qu'il n'y aura pas de gouttes, elles sont presque toujours nécessaires.

La consultation commence par un échange. Le médecin ou l'orthoptiste cherche d'abord à savoir ce qui vous amène : un œil qui dévie, un enfant qui se rapproche de l'écran, qui plisse les yeux, qui se frotte les yeux, qui a mal à la tête en fin de journée, ou simplement un dépistage prévu à cet âge. Vos observations à la maison comptent beaucoup, parce que l'enfant ne se plaint pas d'une vision qu'il a toujours connue.

Viennent ensuite les antécédents. Certaines situations augmentent le risque d'un trouble visuel et orientent l'examen : une naissance avant 32 semaines, un poids de naissance inférieur à 2 500 grammes, une anomalie chromosomique comme la trisomie 21, une craniosténose, une infection pendant la grossesse, une exposition in utero au tabac, à l'alcool ou à certaines drogues, ou un trouble neuromoteur. Du côté de la famille, un strabisme, une amblyopie, une forte correction ou une maladie oculaire héréditaire chez un parent, un frère ou une sœur sont des éléments à signaler.

Les signes d'appel sont également passés en revue : chutes ou chocs fréquents, gêne à la lumière, œil qui se ferme au soleil, tête penchée, et, chez l'enfant qui parle, picotements, vision double ou maux de tête. Cette première étape dure quelques minutes et ne demande rien à l'enfant, qui peut en profiter pour découvrir la pièce.

Le bilan orthoptique est le temps le plus actif de la consultation et celui qui surprend le plus les parents, parce qu'il ressemble à un jeu. L'orthoptiste observe d'abord le comportement visuel : l'enfant fixe-t-il une petite lumière ou un jouet, le suit-il quand il bouge, sans tourner la tête ? Il cache ensuite un œil puis l'autre. Un nourrisson qui proteste vivement quand on cache un œil précis, et pas l'autre, donne un renseignement précieux : l'œil resté découvert est peut-être celui qui voit moins bien.

Le strabisme est recherché de deux façons. Les reflets d'une lumière sur les deux cornées doivent être placés de manière symétrique. Puis vient le test de l'écran : on cache un œil pendant que l'enfant fixe une cible, et l'on regarde si l'autre œil bouge pour reprendre la fixation. Ce test, répété de près à environ 40 centimètres et de loin à partir de trois mètres chez l'enfant plus grand, est le seul moyen fiable de confirmer ou d'écarter une déviation. La vision du relief est évaluée avec des planches en relief, utilisables dès six mois : avant la parole, seule une réussite a de la valeur.

L'acuité visuelle, elle, se mesure dès que l'enfant peut désigner ou nommer une image, en général entre deux ans et demi et trois ans. Les échelles sont faites de dessins, puis de lettres que l'enfant peut apparier sur un carton sans savoir lire. Chaque œil est testé séparément, l'autre étant couvert par un pansement ou un verre dépoli, jamais par la main, qui laisse toujours passer un peu de vision. À trois ans, on attend au moins cinq dixièmes à chaque œil, avec au plus une ligne d'écart entre les deux. Entre trois et quatre ans, une acuité inférieure à sept dixièmes ou un écart d'au moins deux dixièmes entre les deux yeux justifie un examen complet. L'orthoptiste étudie enfin les mouvements des yeux dans toutes les directions et la convergence. Les chiffres obtenus servent de référence pour tous les contrôles suivants.

C'est l'étape que les parents redoutent le plus, et celle qu'il faut bien comprendre. Un enfant possède une capacité de mise au point très puissante. Sans précaution, il compense à son insu une bonne partie de son hypermétropie, et la mesure de la correction serait fausse. Le collyre dit cycloplégique paralyse temporairement ce muscle de mise au point, en même temps qu'il dilate la pupille. C'est la seule méthode fiable pour mesurer la correction d'un enfant, et la dilatation est aussi ce qui permet d'examiner correctement le fond d'œil.

Deux collyres sont utilisés. Le cyclopentolate, à partir de un an, agit le jour même : il est instillé au cabinet, une goutte dans chaque œil, renouvelée toutes les cinq minutes pendant dix minutes, et la mesure a lieu quarante-cinq à soixante minutes après la première goutte. L'atropine, en collyre faiblement dosé adapté à l'âge, est prescrite à la maison matin et soir pendant cinq à sept jours avant la consultation ; elle est utilisée chez le nourrisson de moins de un an, en cas de contre-indication au cyclopentolate, par exemple une épilepsie non contrôlée, ou quand une mesure plus complète est nécessaire. Les dosages sont codifiés par tranche d'âge, et ces collyres ne doivent jamais être laissés à la portée des enfants.

Quelques gestes réduisent le passage du produit dans l'organisme et les effets indésirables : une seule goutte par œil à chaque fois, une pression du doigt sur l'angle interne de l'œil pendant une minute après l'instillation, et l'excédent qui coule sur la joue essuyé aussitôt. L'enfant est surveillé pendant la demi-heure qui suit. Chez le nourrisson, il est recommandé d'attendre quatre heures avant de lui donner à manger, car le produit peut ralentir la digestion.

Les gouttes piquent quelques secondes, puis la gêne disparaît. Beaucoup d'enfants pleurent à ce moment-là et se calment vite. Le temps d'attente qui suit sert à terminer le bilan orthoptique ou à jouer dans la salle d'attente, avec un livre ou un doudou.

Une fois la pupille dilatée et la mise au point bloquée, le médecin mesure la correction. Chez le tout-petit, cette mesure est objective : elle ne demande aucune réponse. L'autoréfractomètre donne une première valeur en quelques secondes, et la skiascopie l'affine. Cette technique consiste à projeter une lumière dans la pupille et à observer le reflet qui en revient tandis que l'on interpose des verres de puissance connue. Le médecin lit la correction sur le mouvement de ce reflet. Chez l'enfant plus grand, les verres d'essai et ses réponses complètent la mesure, mais la cycloplégie reste la base.

Le médecin examine ensuite l'œil lui-même : paupières, cornée, iris et pupilles, chez le bébé avec une simple lampe, chez l'enfant qui tient assis avec la lampe à fente, ce microscope sur lequel on pose le menton. Les deux pupilles doivent être noires, rondes et de même taille, la cornée transparente.

Vient enfin le fond d'œil. À travers la pupille dilatée, le médecin regarde la rétine, le nerf optique et les vaisseaux avec un ophtalmoscope et une loupe tenue à la main. La lumière est vive mais brève, et c'est le seul moment un peu désagréable. Chez le nourrisson, il se fait sur les genoux du parent, parfois avec la tête maintenue quelques secondes. Cet examen vérifie qu'aucune anomalie de la rétine ou du nerf optique n'explique un trouble visuel, et il fait partie de tout bilan complet chez l'enfant, quel que soit l'âge.

La consultation se termine par un temps d'explication, pour les parents et pour l'enfant. Le médecin rassemble les mesures : l'acuité de chaque œil, l'alignement des deux yeux, la correction mesurée sous cycloplégie, l'état du fond d'œil. Il en tire une conclusion claire. Soit tout est normal pour l'âge, et le prochain contrôle est fixé selon le calendrier de dépistage, en général entre trois et quatre ans puis à l'entrée au cours préparatoire. Soit une correction est nécessaire, et une ordonnance de lunettes est remise avec des consignes de port. Soit un traitement plus spécifique est engagé, par exemple une occlusion de l'œil qui voit le mieux en cas d'amblyopie, ou une rééducation orthoptique.

Le rythme des contrôles dépend de ce qui a été trouvé : quelques semaines en cas d'amblyopie en cours de traitement, six mois à un an pour un enfant qui porte des lunettes sans autre problème. Un courrier est adressé au médecin qui suit l'enfant. C'est le bon moment pour poser vos questions, en particulier sur ce qu'il faut surveiller à la maison.

Pour savoir à quel âge ce premier bilan est recommandé, et ce qui change à chaque âge, lisez nos articles sur l'âge du premier examen des yeux et sur le dépistage visuel de l'enfant, âge par âge.

Après la consultation, la pupille reste dilatée et la mise au point bloquée pendant plusieurs heures, parfois jusqu'au lendemain matin selon le collyre. Concrètement, l'enfant voit flou de près, est ébloui par la lumière du jour et peut sembler un peu somnolent. Rien de tout cela n'est inquiétant. Les lunettes de soleil, une casquette et des activités sans lecture rendent l'après-midi plus confortable. Si l'enfant retourne à l'école, prévenir l'enseignant évite une inquiétude inutile.

Si de l'atropine a été prescrite à la maison, la vision floue et l'éblouissement peuvent durer plusieurs jours après la dernière goutte. Les signes qui doivent faire appeler le cabinet ou le médecin sont rares : une fièvre, une rougeur du visage, une agitation ou une somnolence inhabituelles après les gouttes, surtout chez le tout-petit. Ces réactions sont liées au passage du produit dans l'organisme et sont justement ce que les précautions d'instillation cherchent à éviter.

Le déroulement complet d'une consultation d'enfant, les motifs qui la justifient et l'accès au cabinet sont détaillés sur notre page ophtalmologue pédiatrique à Nantes. L'ensemble des troubles visuels de l'enfant est présenté sur notre page ressource consacrée à l'ophtalmologie pédiatrique.