Strabisme accommodatif : pourquoi les lunettes suffisent parfois

Pour voir net, l'œil fait la mise au point grâce au cristallin : c'est l'accommodation. Chez un enfant hypermétrope, l'œil est un peu trop court et l'image se forme en arrière de la rétine. Pour la ramener sur la rétine, il doit accommoder en permanence, de loin déjà, et davantage encore de près. Or l'accommodation est couplée à la convergence, ce mouvement des deux yeux vers le nez qui permet de fixer un objet proche. Plus l'enfant accommode, plus ses yeux convergent. Quand l'effort dépasse ce que la vision binoculaire peut compenser, un œil part vers l'intérieur : c'est le strabisme accommodatif.

L'hypermétropie n'en est pas l'unique déclencheur, mais elle en reste le facteur de risque majeur : au-delà de 3,5 dioptries, le risque de strabisme est multiplié par treize. L'hypermétropie moyenne des enfants concernés se situe autour de 4 à 5 dioptries, et un parent ou un frère qui a louché ou porté des lunettes très tôt est fréquemment retrouvé.

Contrairement au strabisme précoce, qui apparaît avant six mois, le strabisme accommodatif débute le plus souvent entre douze mois et trois ans, quand l'enfant sollicite fortement sa vision de près. Il est souvent intermittent au départ, visible sur un objet proche, en fin de journée ou lors d'une maladie, puis devient plus fréquent. Les autres formes sont décrites dans l'article strabisme convergent de l'enfant : signes, causes et traitements.

Un enfant hypermétrope accommode sans s'en rendre compte, y compris pendant l'examen. Mesurée sans précaution, sa vue paraît meilleure qu'elle n'est et la correction trouvée serait trop faible pour supprimer le strabisme. La réfraction de l'enfant se mesure donc toujours après instillation d'un collyre cycloplégique, qui paralyse temporairement l'accommodation et dilate la pupille.

Le collyre utilisé en routine est le cyclopentolate, autorisé à partir de un an, qui agit en moins d'une heure et dont l'effet se dissipe dans la journée. L'atropine, plus complète et plus durable, reste le cycloplégique de référence, mais elle impose plusieurs jours d'instillation et davantage d'effets indésirables ; elle est réservée aux nourrissons de moins de un an et aux mesures douteuses. Après les gouttes, l'enfant voit flou de près et il est ébloui pendant quelques heures, ce qui est attendu et sans danger.

Cette mesure sert à prescrire la correction optique totale : des verres qui compensent l'intégralité de l'hypermétropie, et non une partie. Une correction partielle laisse subsister un effort d'accommodation, donc une convergence excessive, donc du strabisme. La correction totale est à la fois le test diagnostique et le traitement : si les yeux se redressent avec les lunettes, le strabisme est bien accommodatif.

Avec des verres qui font la mise au point à sa place, l'enfant n'a plus besoin d'accommoder pour voir net de loin, et beaucoup moins de près. La convergence excessive disparaît et les yeux se réalignent. Dans la forme la plus favorable, dite pure, les yeux sont droits avec les lunettes, de loin comme de près, et la vision binoculaire se réinstalle. L'effet peut être visible dès les premiers jours, mais il ne se juge qu'après quatre à six semaines de port effectif, lors d'une consultation de contrôle prévue à cet effet.

Deux conditions sont impératives. Le port permanent d'abord, du lever au coucher, pour jouer comme à l'école : des lunettes portées une partie de la journée laissent l'accommodation reprendre le dessus le reste du temps, et le strabisme réapparaît. La stabilité de la correction ensuite : les verres sont changés quand la mesure évolue, ce qui impose une nouvelle réfraction sous cycloplégie, en général une fois par an pendant la croissance.

Un phénomène surprend souvent les parents : sans ses lunettes, l'enfant louche davantage qu'avant. Ce n'est pas un effet néfaste des verres. Son système s'est habitué à un effort réduit, et sans correction l'effort pour voir net redevient brutalement important, avec une convergence plus marquée encore. Cette aggravation apparente est le signe que la correction agit.

Au contrôle, trois situations sont possibles. Dans la forme pure, l'angle résiduel avec les lunettes est nul ou inférieur à 8 à 10 dioptries prismatiques, de loin comme de près : les lunettes sont le traitement, et la chirurgie n'a pas sa place. La grande majorité des chirurgiens la considèrent même comme une contre-indication opératoire, car opérer un angle qui disparaît avec les verres expose à une divergence secondaire.

Dans la forme partielle, les lunettes réduisent la déviation sans la supprimer : un angle résiduel persiste, identique de loin et de près. Il traduit soit un strabisme accommodatif resté longtemps sans correction, soit une composante accommodative ajoutée à un strabisme précoce préexistant. Lorsque cet angle dépasse 10 dioptries prismatiques et empêche toute fusion, il relève d'une chirurgie, après correction totale portée au moins quatre à six semaines. L'intervention ne porte que sur la part non accommodative de l'angle, et les lunettes restent nécessaires ensuite. Les indications sont détaillées sur la page chirurgie du strabisme à Nantes.

La troisième situation est l'excès de convergence : avec les lunettes, les yeux sont droits de loin mais convergent encore de près. On le vérifie en plaçant devant les verres une addition de plus 2 à plus 3 dioptries, qui fait disparaître la déviation de près. Le traitement repose alors sur des verres à double foyer, avec cette addition dans la partie basse du verre, portés en permanence et réduits progressivement au fil des années. Ces enfants sont surveillés de près, car les décompensations ne sont pas rares.

Redresser les yeux n'est pas le seul objectif. Tant que le strabisme est présent, le cerveau reçoit deux images différentes et apprend à ignorer celle de l'œil dévié. Si c'est toujours le même œil, sa vision cesse de se développer : c'est l'amblyopie, dont les mécanismes sont expliqués sur la page le strabisme, comprendre et traiter. Elle est fréquente dans le strabisme accommodatif, surtout dans les formes partielles et quand la prise en charge a tardé : dans une série de 103 enfants suivis en moyenne quatre ans et demi, 61 % présentaient une amblyopie au diagnostic.

Les lunettes sont déjà un traitement de l'amblyopie, puisqu'elles donnent enfin une image nette aux deux yeux. Quand elles ne suffisent pas, on y associe l'occlusion de l'œil qui voit le mieux, quelques heures par jour. Dans la série citée, la proportion d'enfants amblyopes est passée de 61 % à 15 % au terme du suivi, et 89 % avaient une vision du relief. Plus l'amblyopie est traitée tôt, idéalement avant trois ans, plus elle se corrige. C'est pourquoi un strabisme, même discret ou intermittent, ne s'observe jamais en attendant qu'il passe : après quatre mois, toute déviation justifie un examen, comme le rappelle l'article mon bébé louche : à partir de quel âge faut-il consulter ?

L'hypermétropie de l'enfant tend à diminuer avec la croissance de l'œil, ce qui nourrit l'espoir de se passer un jour des lunettes. Les données invitent à la patience. Dans une cohorte de 306 enfants suivis près de dix ans en moyenne, la probabilité d'avoir arrêté les lunettes était d'environ 8 % cinq ans après le diagnostic, 20 % à dix ans et 37 % à vingt ans. La majorité des enfants gardent donc une correction jusqu'à l'adolescence, et souvent au-delà. Une hypermétropie initiale forte et une naissance prématurée réduisent les chances d'arrêt. Dans cette même cohorte, 13,5 % des enfants dont le strabisme avait été entièrement corrigé par les lunettes ont fini par être opérés, le plus souvent parce qu'une composante non accommodative est apparue avec le temps.

La réduction de la correction, quand elle est envisagée, se fait prudemment et tardivement, pas avant neuf ou dix ans en général, par paliers d'un demi à trois quarts de dioptrie par an, en vérifiant à chaque étape que les yeux restent droits. Une sous-correction d'une seule dioptrie suffit à faire réapparaître un strabisme manifeste chez quatre enfants sur dix. Laisser les lunettes dans le cartable à l'adolescence expose au même risque.

Les lentilles de contact peuvent remplacer les lunettes à partir de sept ou huit ans, chez un enfant soigneux et sans contre-indication, avec le même effet sur le strabisme. À l'âge adulte, une chirurgie réfractive de l'hypermétropie peut parfois prendre le relais, mais ses résultats sur l'alignement sont moins documentés et elle se discute au cas par cas. Un strabisme de petit angle qui persiste sous correction relève d'un bilan orthoptique avant toute décision.

La question se pose quand une hypermétropie est découverte au dépistage chez un enfant dont les yeux sont droits. Une revue systématique publiée en 2020 a rassemblé quatre essais randomisés totalisant 985 nourrissons hypermétropes de six à trente-six mois, avec ou sans lunettes. Elle conclut que les lunettes réduisent peut-être le risque d'apparition d'un strabisme, mais avec une preuve de faible certitude qui n'exclut pas une absence d'effet, et sans bénéfice clair démontré sur l'amblyopie ou l'acuité visuelle.

En pratique, la décision ne se réduit pas à un seuil de dioptries. Elle tient compte de l'importance de l'hypermétropie, d'une différence entre les deux yeux, d'un strabisme intermittent même rare, d'antécédents familiaux et de signes de fatigue visuelle. Une hypermétropie forte ou asymétrique est corrigée ; une hypermétropie modérée et symétrique, sans aucun signe, peut être surveillée. Dans tous les cas, un enfant hypermétrope est un enfant à suivre, car un strabisme peut apparaître rapidement. Les repères de ce suivi sont rappelés dans l'article à quel âge faire examiner les yeux de son enfant ?