Un léger strabisme, faut-il s'en inquiéter ?

Quand des parents décrivent un léger strabisme, ils parlent rarement de la même chose : un œil qui semble partir vers le nez sur une photo et pas sur la suivante, une déviation visible seulement le soir ou quand l'enfant fixe un objet très proche, ou l'impression diffuse que le regard n'est pas tout à fait symétrique. Ces situations n'appellent pas la même réponse, et c'est tout l'enjeu de la consultation.

Le strabisme est une déviation des axes visuels : les deux yeux ne visent pas le même point en même temps. Il touche 3 à 4 % de la population et apparaît le plus souvent dans la petite enfance. Il ne s'agit pas d'un muscle trop faible, mais d'une perturbation du système cérébral qui commande la position des yeux. C'est pourquoi sa gravité ne se juge pas à l'importance de la déviation.

L'angle se mesure en dioptries prismatiques. Un strabisme est dit manifeste au-delà de 8 dioptries ; en dessous, on parle de microstrabisme, souvent invisible à l'œil nu. Beaucoup de déviations de 10 à 15 dioptries sont perçues par l'entourage comme « légères ». Or un petit angle n'est pas un petit problème pour la vision de l'enfant.

Une partie des enfants amenés en consultation pour un léger strabisme n'ont aucune déviation. Chez le nourrisson, la racine du nez est large et plate, et un repli de peau au coin interne de l'œil, l'épicanthus, masque une partie du blanc de l'œil. L'œil paraît tourné vers l'intérieur, surtout quand l'enfant regarde sur le côté. Cette impression s'estompe avec la croissance du visage : c'est le faux strabisme, ou pseudo-strabisme.

Un moyen simple permet de s'en faire une première idée : observer le reflet d'une lumière sur les deux cornées. S'il est centré de la même façon sur chaque pupille, les yeux sont probablement alignés, même si l'un d'eux semble « rentré ». S'il est décalé sur un œil, il y a vraisemblablement une déviation. Ce test ne remplace pas l'examen, mais il explique pourquoi un médecin peut rassurer rapidement devant une impression pourtant très nette.

Le faux strabisme n'est pas pour autant un dossier clos. Dans une cohorte américaine de 17 885 enfants ayant reçu ce diagnostic avant l'âge de quatre ans, 9,6 % ont ensuite présenté un vrai strabisme, contre 1,7 % des autres enfants. Cela ne signifie pas que le faux strabisme « devient » un strabisme, mais qu'un strabisme de petit angle ou intermittent a pu échapper au premier examen. Un enfant étiqueté « faux strabisme » mérite donc un contrôle, et une nouvelle consultation sans attendre si l'impression persiste ou s'accentue.

Dans les premières semaines de vie, les yeux ne sont pas encore coordonnés. Il est fréquent de voir un œil partir vers le nez de façon passagère, surtout quand le bébé tente de fixer un objet proche. Avant quatre mois, ces déviations en convergence peuvent occuper jusqu'à 15 % du temps d'éveil, puis elles disparaissent à mesure que la vision binoculaire se met en place. Un strabisme bref et intermittent chez un bébé de six semaines est donc le plus souvent normal.

Deux situations font exception dès la naissance : une déviation constante, présente en permanence, et une déviation vers l'extérieur, qui n'appartient pas au répertoire normal du nourrisson. Une déviation intermittente qui s'aggrave à partir de deux mois au lieu de s'estomper doit également être montrée.

Passé quatre mois, la règle devient simple et sans exception : tout strabisme, même intermittent, même minime, est anormal et justifie un examen ophtalmologique. C'est la règle des recommandations françaises depuis 2002, et elle n'a pas été remise en cause. Elle vaut autant pour l'œil qui part « de temps en temps » que pour celui qui part « un tout petit peu ». L'article mon bébé louche : à partir de quel âge faut-il consulter ? détaille ces repères mois par mois.

Le risque principal d'un strabisme chez l'enfant n'est pas esthétique, c'est l'amblyopie. Lorsque les deux yeux ne visent pas le même point, le cerveau reçoit deux images différentes. Pour ne pas voir double, il apprend très vite à ignorer celle de l'œil dévié. Si c'est toujours le même œil, cet œil cesse de se développer : il devient amblyope, c'est-à-dire qu'il voit moins bien, durablement, alors qu'il est anatomiquement normal. L'amblyopie apparaît spontanément dans 10 à 40 % des strabismes précoces non traités.

Un strabisme de grand angle se voit, inquiète, et conduit à consulter tôt. Un microstrabisme ne se voit pas. Il représente environ 10 % des strabismes précoces et il est souvent découvert tard, devant une amblyopie déjà installée ou un test de vision du relief échoué. Le petit angle est précisément ce qui le rend dangereux : l'enfant ne se plaint de rien, ne voit pas double, ses yeux semblent droits, et pendant ce temps l'un des deux apprend à ne plus servir. Dans une série récente de 34 enfants porteurs d'un strabisme isolé de petit angle, un quart avaient une amblyopie significative au moment du diagnostic.

La question « est-ce grave ? » n'a donc pas de réponse à l'œil nu. Près de 75 % des enfants porteurs d'un trouble visuel ne s'en plaignent pas, et seule la mesure de l'acuité de chaque œil, adaptée à l'âge, dit si une amblyopie s'installe. L'enjeu de la précocité est réel : dépistée avant trois ans, une amblyopie se traite dans la très grande majorité des cas ; après six ou sept ans, elle devient beaucoup plus difficile à corriger et peut laisser une baisse de vision définitive. Les mécanismes de l'amblyopie et les formes du strabisme sont détaillés sur la page le strabisme, comprendre et traiter.

La consultation suit toujours la même logique : confirmer ou écarter la déviation, mesurer la vision de chaque œil, chercher une cause optique. Après l'examen des reflets cornéens vient le test de l'écran : on cache un œil puis l'autre, en observant si l'œil découvert bouge pour reprendre la fixation. Réalisé par un examinateur entraîné, ce test détecte des déviations de quelques dioptries seulement. À partir de six mois, un petit prisme placé devant l'œil permet de rechercher spécifiquement un microstrabisme.

La vision de chaque œil est évaluée avec des méthodes adaptées à l'âge : réaction à l'occlusion chez le bébé, qui proteste souvent davantage quand on cache son bon œil, puis échelles d'images ou de lettres. Un test de vision du relief, comme le test de Lang, complète le bilan dès huit mois environ. Enfin, la réfraction est mesurée après des gouttes qui relâchent l'accommodation. Cette étape est indispensable : une hypermétropie non corrigée est la cause la plus fréquente des strabismes convergents de l'enfant, et un léger strabisme peut n'être que la partie visible d'un défaut optique qui, lui, se corrige entièrement par des lunettes.

Même sans aucun signe, un bilan visuel est recommandé entre 9 et 15 mois, puis entre deux ans et demi et quatre ans. Les enfants qui ont un parent ou un frère strabique, ou nés prématurément avant 32 semaines, ont un risque accru et doivent bénéficier d'un examen ophtalmologique complet dès la première année, même si leurs yeux paraissent droits. Le déroulé d'un examen chez le tout-petit est décrit dans l'article à quel âge faire examiner les yeux de son enfant ?

Chez l'adulte, un léger strabisme recouvre deux situations. La première est celle d'un strabisme ancien, souvent un microstrabisme de l'enfance passé inaperçu ou traité, qui se décompense avec la fatigue, l'âge ou un changement de lunettes. L'œil part un peu plus souvent, parfois avec une gêne ou une vision double passagère. Ce n'est pas urgent, mais cela se bilante, car cela se traite : correction optique adaptée, prismes, et parfois chirurgie, y compris à l'âge adulte.

La seconde est celle d'un strabisme nouveau, chez une personne qui n'a jamais louché, surtout avec une vision double, une paupière qui tombe, un mal de tête inhabituel ou une limitation des mouvements de l'œil. Même minime, cette déviation récente doit être examinée rapidement, car elle peut traduire l'atteinte d'un nerf oculomoteur dont il faut trouver la cause. Les paralysies oculomotrices font l'objet d'une page dédiée.

Si votre enfant a plus de quatre mois et que vous avez vu, même une seule fois, un œil dévier, prenez rendez-vous. Il n'y a pas de seuil en dessous duquel on attend, et rien de ridicule à consulter pour une impression. Apportez des photos : un cliché au flash, de face, montre souvent le décalage des reflets mieux que l'œil nu. Notez quand la déviation survient, de près ou de loin, le soir ou toute la journée, et si c'est toujours le même œil.

Si un strabisme est confirmé, le traitement commence presque toujours par des lunettes portées en permanence, qui suffisent parfois à redresser les yeux. En cas d'amblyopie, l'occlusion du bon œil quelques heures par jour, associée aux lunettes, est plus efficace que les lunettes seules, avec un niveau de preuve élevé. La chirurgie ne se discute qu'ensuite, sur une déviation résiduelle et stable, jamais pour un petit angle bien toléré sans retentissement visuel ; ses indications sont présentées sur la page chirurgie du strabisme à Nantes.

Enfin, un strabisme traité reste un strabisme à surveiller : l'équilibre des yeux peut se modifier au fil de la croissance, et le suivi se poursuit jusqu'à la fin du développement visuel. C'est à ce prix qu'un léger strabisme reste léger.