Strabisme divergent intermittent : faut-il opérer ?

Dans le strabisme divergent, un œil part vers l'extérieur, vers la tempe, au lieu de rester aligné avec l'autre. Lorsque cette déviation n'est présente que par moments, on parle de strabisme divergent intermittent, ou exotropie intermittente. C'est de loin la forme la plus fréquente des strabismes divergents : elle représente plus de la moitié d'entre eux. Elle apparaît le plus souvent dans la petite enfance, mais elle peut passer inaperçue longtemps, précisément parce qu'elle n'est pas permanente.

Le tableau est assez reconnaissable pour les parents. L'œil dévie surtout quand l'enfant regarde au loin, quand il est fatigué, malade, distrait ou en fin de journée. De près, en jouant ou en lisant, les yeux restent droits. Un autre signe très évocateur est l'habitude de fermer un œil en pleine lumière, au soleil ou à la plage, parfois en plissant le visage. Entre deux épisodes, l'enfant ne se plaint de rien et voit bien de chaque œil, car il apprend très tôt à neutraliser l'image de l'œil qui part, ce qui lui évite de voir double.

Ce caractère intermittent est aussi ce qui distingue cette forme des strabismes convergents précoces, où l'œil dévie en permanence vers le nez. Les deux yeux alternant, l'amblyopie, c'est-à-dire la baisse de vision d'un œil, est rare dans le strabisme divergent intermittent, et la vision du relief est souvent conservée. C'est un atout majeur, et c'est précisément ce que la prise en charge cherche à protéger.

La question que posent tous les parents est celle de l'aggravation : l'œil va-t-il finir par partir tout le temps ? La réponse est plus rassurante qu'on ne le croit souvent. Une étude prospective menée sur trois ans chez 183 enfants de 3 à 10 ans, atteints d'un strabisme divergent intermittent surveillé sans traitement, a trouvé une probabilité d'aggravation de 15 % sur la période, et les auteurs eux-mêmes considèrent ce chiffre comme surestimé, car il inclut les enfants mis sous traitement sans remplir les critères de dégradation. Parmi les 132 enfants suivis trois ans sans aucun traitement, un seul présentait une aggravation à la fin du suivi. Le contrôle de la déviation, la vision du relief et l'angle de déviation sont restés stables, ou se sont légèrement améliorés.

Autrement dit, chez l'enfant d'âge scolaire pour lequel une opération n'est pas jugée nécessaire d'emblée, attendre et surveiller ne fait pas perdre de chance dans la grande majorité des cas. Cela ne veut pas dire que rien ne se passe : certains enfants voient leurs phases de déviation devenir plus longues et plus fréquentes, et une petite minorité évolue vers un strabisme constant. C'est pour repérer ces enfants-là que la surveillance doit être régulière, et non laissée au hasard des consultations.

Un dernier point mérite d'être dit : un strabisme divergent intermittent ne disparaît pas spontanément à proprement parler. Il peut devenir très bien contrôlé, au point de ne plus se voir, mais la tendance à la divergence persiste et peut se manifester à nouveau à l'adolescence ou à l'âge adulte, à la faveur d'une fatigue ou d'un changement de correction optique.

Le suivi repose sur quelques mesures répétées à chaque visite. L'angle de déviation est mesuré de loin et de près, en dioptries prismatiques, à l'aide de prismes et d'un test de cache alterné. Le contrôle est évalué en observant si l'œil part spontanément, combien de temps il met à se réaligner une fois qu'on l'a découvert, et si l'enfant le redresse seul ou seulement quand il cligne. La vision du relief, ou stéréoscopie, est testée de près et de loin. Enfin, une mesure de la réfraction sous gouttes vérifie l'absence de défaut optique, car un astigmatisme marqué est plus fréquent chez ces enfants, et une myopie non corrigée peut aggraver la divergence.

Ces mesures sont utiles parce qu'elles se comparent d'une fois sur l'autre. Une déviation qui reste la même et un contrôle qui ne se dégrade pas sont des arguments pour continuer à surveiller. Un contrôle qui s'effondre, une stéréoscopie de loin qui baisse, ou un angle qui augmente nettement sont des signaux d'alerte.

Deux traitements non chirurgicaux ont une place. Les lunettes, d'abord, quand il existe un défaut optique à corriger : elles ne guérissent pas le strabisme, mais elles donnent aux yeux une image nette qui facilite le travail de fusion. L'occlusion, ensuite : porter un cache sur un œil quelques heures par jour, en alternant, améliore l'alignement de façon mesurable à six mois, avec un niveau de preuve élevé, même si l'effet moyen est modeste, de l'ordre de deux dioptries prismatiques, et sans bénéfice démontré sur la vision du relief. Elle est surtout utilisée chez le jeune enfant pour gagner du temps avant une éventuelle chirurgie, ou pour améliorer le contrôle d'une déviation qui commence à se dégrader.

Les exercices orthoptiques de convergence sont parfois proposés, en particulier chez l'enfant plus grand capable de coopérer. Il faut savoir qu'ils n'ont jamais été évalués dans un essai comparatif de bonne qualité pour cette indication ; ils peuvent aider certains enfants à mieux contrôler leur déviation, sans que l'on puisse promettre qu'ils évitent l'opération. Les différentes formes de strabisme et leur prise en charge sont détaillées sur la page le strabisme, comprendre et traiter.

Il n'existe pas de seuil d'angle au-delà duquel l'opération serait automatique, ni d'âge à partir duquel il faudrait avoir opéré. La décision repose sur un faisceau d'éléments, observés sur plusieurs consultations :

• un contrôle qui se dégrade : l'œil part de plus en plus souvent, de plus en plus longtemps, et l'enfant met de plus en plus de temps à le redresser ;
• une déviation qui devient présente de près, ou qui tend à devenir constante ;
• une baisse de la vision du relief, surtout de loin, qui signe que le cerveau commence à abandonner la coopération des deux yeux ;
• un angle de déviation important, en général au-delà d'une vingtaine de dioptries prismatiques, surtout s'il augmente ;
• une gêne fonctionnelle réelle : fermeture systématique d'un œil au soleil, fatigue visuelle, et, chez l'enfant plus grand, une gêne sociale liée au regard des autres.

À l'inverse, un strabisme divergent intermittent de petit angle, bien contrôlé, avec une bonne vision du relief, ne relève pas de la chirurgie. Une étude comparative portant sur 164 enfants de 3 à 13 ans ayant un angle de 20 dioptries prismatiques ou moins n'a trouvé, après quatre ans en moyenne, aucune différence d'alignement ni de vision binoculaire entre les enfants opérés et ceux simplement surveillés. Opérer dans cette situation expose aux risques de l'intervention sans bénéfice démontré.

Le moment de l'intervention se choisit aussi en fonction de la fiabilité des mesures. Un très jeune enfant coopère peu aux tests, et l'angle mesuré d'une fois sur l'autre peut varier beaucoup. Opérer sur une mesure isolée fait courir le risque d'une correction inadaptée. Dans la plupart des cas, on attend donc que les mesures soient reproductibles, ce qui conduit souvent à opérer entre quatre et huit ans, sans que cela constitue une règle. Les modalités pratiques de l'intervention au cabinet sont présentées sur la page chirurgie du strabisme à Nantes.

Deux techniques sont utilisées. La première consiste à reculer l'insertion des deux muscles droits externes, un sur chaque œil, pour diminuer la force qui tire les yeux vers l'extérieur. La seconde agit sur un seul œil, en reculant le muscle droit externe et en renforçant le muscle droit interne. Un essai randomisé ayant comparé ces deux techniques chez 197 enfants de 3 à 10 ans n'a pas trouvé de différence significative entre elles à trois ans : la proportion d'enfants avec un résultat jugé insuffisant était de 46 % dans le premier groupe et de 37 % dans le second, avec un intervalle d'incertitude qui ne permet pas de conclure à une supériorité. Le choix dépend donc de la forme du strabisme, des mesures de loin et de près, et de l'habitude du chirurgien.

Ces chiffres méritent une explication, car ils surprennent souvent. Un résultat « insuffisant » dans cet essai regroupait trois situations : une déviation divergente qui réapparaît, une déviation convergente qui persiste, ou une baisse de la vision du relief. Beaucoup de ces enfants avaient malgré tout une déviation plus petite et mieux contrôlée qu'avant l'opération, et une seconde intervention n'a été nécessaire que chez 10 % des enfants du premier groupe et 5 % du second. Dans une série française de 63 patients opérés, la récidive a concerné 16 % d'entre eux, sans facteur permettant de la prédire. Il faut donc aborder l'opération pour ce qu'elle est : un traitement efficace sur l'angle et le contrôle, dont le résultat peut évoluer avec les années et qui ne dispense jamais d'un suivi prolongé.

Une particularité du strabisme divergent est le risque de surcorrection. Dans les premières semaines, une petite déviation convergente est attendue, et même recherchée par le chirurgien, car elle tend à se résorber et laisse souvent un meilleur alignement à distance. Elle peut s'accompagner d'une vision double passagère, qui disparaît en général en quelques semaines. Lorsque la convergence persiste au-delà, un traitement complémentaire par prismes, par occlusion, ou plus rarement une reprise chirurgicale, peut être nécessaire.

Pour le reste, l'intervention se déroule comme pour tout strabisme de l'enfant : sous anesthésie générale, le plus souvent en ambulatoire, sans incision de la peau, avec des yeux rouges et une gêne pendant deux à quatre semaines. Le déroulé complet, la préparation et les suites sont décrits dans l'article la chirurgie du strabisme chez l'enfant, expliquée aux parents, et sur la page chirurgie du strabisme : déroulé, anesthésie et suites.

La première chose à retenir est qu'il n'y a pas d'urgence à opérer un strabisme divergent intermittent bien contrôlé, et qu'un délai de surveillance n'est pas une perte de chance. La seconde est que cette surveillance doit être réelle, avec des contrôles réguliers, en général tous les six mois à un an selon l'évolution, et des mesures comparables d'une fois sur l'autre. Entre deux consultations, vous êtes les mieux placés pour observer votre enfant : notez si l'œil part plus souvent, plus longtemps, de près, s'il ferme un œil au soleil plus qu'avant, ou s'il se plaint de voir double. Ces observations pèsent dans la décision.

Si l'opération est proposée, n'hésitez pas à demander ce qui a changé dans les mesures pour la justifier, quelle technique est envisagée et pourquoi, à quoi ressemblera le résultat attendu dans les premières semaines, et quelle est la probabilité d'une seconde intervention. Un chirurgien qui opère des strabismes a l'habitude de ces questions et doit pouvoir y répondre précisément. Le strabisme convergent, dont la logique de traitement est différente, fait l'objet d'un article dédié.