Choisir son implant : monofocal, multifocal, torique

Lors d'une opération de la cataracte, le cristallin devenu opaque est retiré et remplacé par une lentille artificielle, l'implant intraoculaire. Cet implant est posé pour toute la vie : il ne s'use pas, ne se trouble pas et n'a pas vocation à être changé. Sa puissance est calculée avant l'intervention à partir de mesures précises de l'œil, la longueur du globe et la courbure de la cornée, réalisées lors de la biométrie. C'est cette puissance qui détermine si vous verrez net de loin, de près, ou aux deux, après l'opération.

Le cristallin naturel changeait de forme pour faire la mise au point à toutes les distances, du moins avant la presbytie. Un implant standard, lui, est figé. Il faut donc décider avant l'intervention à quelle distance vous souhaitez voir sans lunettes, et quels compromis vous acceptez pour vous en passer davantage. C'est tout l'enjeu du choix entre monofocal, torique et multifocal.

Ce choix se prépare en consultation, jamais au bloc opératoire. Il tient compte de la forme de votre œil, de l'état de votre cornée et de votre rétine, et de ce que vous attendez concrètement de votre vision. Pour le contexte de l'intervention elle-même, lisez notre article sur le déroulement de l'opération de la cataracte.

L'implant monofocal est de loin le plus utilisé. Il offre une vision nette à une seule distance, choisie à l'avance. Dans la grande majorité des cas, on privilégie la vision de loin : conduire, regarder la télévision, reconnaître les visages dans la rue se font alors sans lunettes. En revanche, des lunettes restent nécessaires pour lire, écrire ou utiliser un téléphone, exactement comme une personne presbyte qui n'a pas de défaut de loin.

Certaines personnes très myopes, habituées depuis toujours à lire sans lunettes en les retirant, préfèrent au contraire conserver une bonne vision de près et porter des lunettes pour le loin. C'est une option tout à fait possible, à condition d'en avoir discuté avant.

Une variante existe, la monovision ou bascule : un œil est réglé pour le loin, l'autre pour le près. Elle permet à certaines personnes de se passer de lunettes au quotidien, mais elle réduit la vision du relief et ne convient pas à tout le monde. Elle est rarement proposée à quelqu'un qui n'en a jamais fait l'expérience, par exemple en lentilles de contact.

La qualité d'image d'un implant monofocal est excellente, avec le meilleur contraste possible et pratiquement aucun phénomène lumineux parasite. Il est intégralement pris en charge dans le cadre de l'opération. Pour beaucoup de patients, c'est le choix le plus simple et le plus sûr.

L'astigmatisme est un défaut de courbure de la cornée, qui n'est pas parfaitement ronde mais légèrement ovale, comme un ballon de rugby. Il déforme l'image à toutes les distances. Un implant monofocal classique ne le corrige pas : si votre cornée est astigmate, vous aurez besoin de lunettes même pour le loin après l'opération.

L'implant torique est un implant monofocal auquel on a ajouté une correction d'astigmatisme. Il est posé selon un axe précis, repéré avant l'intervention et respecté au bloc. On estime que 35 à 40 % des personnes opérées de la cataracte ont un astigmatisme cornéen d'au moins une dioptrie, ce qui en fait une option fréquemment discutée. Les études montrent qu'il augmente nettement les chances de se passer de lunettes pour la vision de loin par rapport à un monofocal classique, avec la même acuité une fois corrigé.

Ses limites sont connues. La correction peut rester incomplète si l'implant tourne légèrement dans les semaines qui suivent, ou si l'astigmatisme était irrégulier ; un repositionnement ou une retouche au laser sur la cornée sont alors possibles. Si un incident survient pendant l'intervention, par exemple une rupture de la capsule qui entoure le cristallin, le chirurgien peut être amené à ne pas le poser. Enfin, un supplément de prix est généralement demandé pour cet implant.

Il existe aussi des implants multifocaux toriques, qui corrigent à la fois l'astigmatisme et la presbytie : un astigmatisme non corrigé dégrade beaucoup le résultat d'un multifocal.

L'implant multifocal donne une vision utile à plusieurs distances, de loin, de près et parfois en vision intermédiaire. Il partage la lumière qui entre dans l'œil entre plusieurs foyers, grâce à des anneaux de puissance différente. L'objectif est de réduire la dépendance aux lunettes, voire de s'en passer pour l'essentiel de la vie quotidienne.

Les données issues de seize essais randomisés, totalisant plus de 1 600 personnes, sont claires sur ce point : avec un implant multifocal, la vision de loin est équivalente à celle d'un monofocal, la vision de près est meilleure et les personnes qui n'ont plus besoin de lunettes sont plus nombreuses. Avec les modèles récents, la majorité des personnes opérées des deux yeux ne portent pas de lunettes au quotidien.

Mais cette répartition de la lumière a un prix optique. Les mêmes études montrent davantage de halos autour des sources lumineuses la nuit, parfois un éblouissement, et une sensibilité aux contrastes un peu réduite. Les halos sont présents au début chez la majorité des personnes implantées et s'estompent habituellement avec le temps, mais chez une petite proportion de patients ils rendent la conduite de nuit pénible. La baisse de contraste se traduit par un besoin de lumière plus forte pour lire. Des lunettes d'appoint peuvent rester utiles pour conduire la nuit ou travailler longtemps sur écran.

Les implants à profondeur de champ étendue, désignés par l'abréviation EDOF, forment une catégorie intermédiaire. Ils allongent la zone de netteté du loin vers la vision intermédiaire, avec moins de halos qu'un multifocal classique, mais une vision de près plus limitée : la lecture fine demande souvent une correction légère.

Un point mérite d'être dit clairement : le cerveau doit apprendre à utiliser cette nouvelle vision, ce que l'on appelle la neuroadaptation. Elle prend quelques semaines à quelques mois, et le résultat s'améliore une fois le second œil opéré. Dans des cas exceptionnels, elle n'aboutit pas, et la seule solution est de retirer l'implant pour le remplacer par un monofocal.

Un implant multifocal n'est pas adapté à tous les yeux. Il exige une rétine et une cornée en bon état, car il divise déjà la lumière disponible : toute maladie qui réduit par ailleurs la qualité de l'image, comme une atteinte de la macula, un glaucome évolué, une cornée irrégulière ou une sécheresse oculaire importante, cumule ses effets avec ceux de l'implant et dégrade le résultat. Le bilan préopératoire, avec notamment un examen de la rétine centrale et une mesure précise de la cornée, sert justement à repérer ces situations.

Le calcul de la puissance doit être particulièrement précis. Un défaut résiduel que des lunettes compenseraient sans difficulté avec un monofocal devient gênant avec un multifocal, dont tout l'intérêt est de s'en passer. Une retouche au laser sur la cornée, ou plus rarement un changement d'implant, peut alors être nécessaire.

Enfin, le mode de vie compte autant que l'œil. Les personnes qui conduisent beaucoup la nuit, celles dont le métier exige une perception fine des contrastes, ou celles qui se savent très exigeantes sur la qualité d'image sont souvent plus satisfaites d'un monofocal, quitte à garder des lunettes de lecture. À l'inverse, une personne très motivée pour ne plus dépendre de ses lunettes, et prête à accepter des halos au début, tire généralement un vrai bénéfice d'un multifocal. Les études concluent que c'est cette motivation qui doit peser le plus dans la décision.

L'opération de la cataracte, avec un implant monofocal standard, est entièrement prise en charge dans les conditions habituelles. Les implants toriques, multifocaux et à profondeur de champ étendue, en revanche, corrigent un défaut qui va au-delà de la cataracte elle-même, l'astigmatisme ou la presbytie. En pratique, un supplément est demandé au patient pour ces implants, et il n'est, en règle générale, pas remboursé par la Sécurité sociale. Certaines complémentaires santé en prennent une partie en charge, selon le contrat.

Ce supplément doit vous être annoncé par écrit avant l'intervention, avec un délai de réflexion, et vous signez un document attestant que vous avez été informé des avantages, des inconvénients et du coût de l'implant choisi. Demandez ce que couvre ce montant et ce qui se passerait si l'implant prévu ne pouvait finalement pas être posé.

Le cadre réglementaire de ces implants dits premium a évolué par étapes depuis 2010 et reste différent de celui de l'implant standard : les conditions de prise en charge peuvent changer, renseignez-vous au moment de l'intervention. La place des implants dans l'intervention est aussi décrite sur notre page la chirurgie de la cataracte.

Le choix de l'implant est une décision partagée. L'ophtalmologiste apporte les éléments médicaux : l'état de la cornée, de la rétine et du nerf optique, la présence d'un astigmatisme et son importance. Vous apportez les éléments de votre vie : ce que vous faites de vos yeux chaque jour, si porter des lunettes de lecture vous paraît acceptable, si vous conduisez la nuit, si vous travaillez sur écran plusieurs heures par jour.

Quelques questions aident à clarifier la décision. Préférez-vous une image de la meilleure qualité possible, quitte à garder des lunettes pour lire ? Ou l'autonomie sans lunettes est-elle votre priorité, même avec des halos la nuit ? Avez-vous déjà vécu avec une correction différente entre les deux yeux ? Y a-t-il un supplément financier que vous ne souhaitez pas engager ?

Lorsque les deux yeux doivent être opérés, le premier sert aussi de test : son résultat est contrôlé avant de programmer le second, quelques semaines plus tard, ce qui permet d'ajuster la puissance ou même le type d'implant du second œil. Si vous vous demandez encore si l'opération est nécessaire maintenant, notre article quand faut-il se faire opérer de la cataracte détaille les critères de décision.